026-护理查房.pptx

LOGO护 理 查 房 目录基本信息病情摘要及辅助检查诊断护理问题护理措施知识链接讨论 1基本信息 基本信息010203……………………….……………………….……………………….姓名床号性别 2病情摘要及辅助检查 病情发展及辅助检查2月14日查体温38.7℃，查血象较前升高，即改用泰能针（1/6h）2月19日复查血气分析提示二氧化碳较前明显下降2型呼吸衰竭缓解，今停用呼吸兴奋剂2月18日查体温38.0℃,肌钙蛋白明显升高，抗感染不佳，痰培养及药敏提示溶血性葡萄球菌，即停用泰能针，改用敏感抗生素（克林霉素）加强抗感染治疗。患者肝肾功能明显异常、血浆蛋白较低，全身情况差，嘱患者加强营养，家属拒绝使用白蛋白 病情发展及辅助检查2月20日患者肾功能进一步恶化，今停用去甲万古霉素6h）2月21日患者颜面部及四肢水肿，考虑低蛋白血症2月24日复查血象较前好转，血钾偏低，予以补钾利尿）2月22日患者生命体征平稳，神志好转，尝试脱机数分钟，血氧持续下降至30%，心率降至50次/分，连接呼吸机后血氧升至99% 病情摘要——现状患者近日神志清楚、呼之能应，无发 热，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，球结膜水肿，颜面部及四肢水肿。经查为低蛋白血症，继续予以呼吸机辅助呼吸、营养支持、抗感染等治疗，并加强护理。 3诊断 慢塞性阻性肺疾病急性加重期 2型呼吸衰竭慢性肺源性心脏病 心功能4级陈旧性肺结核并左肺不张肺部感染诊断 4护理问题 0102040506070803清理呼吸道无效气体交换受损体温过高有感染的危险营养失调生活自理能力缺陷皮肤完整性受损潜在并发症与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠有关与呼吸衰竭有关与感染有关与使用呼吸机有关低于机体需要量，与摄入不足、消耗增加有关与气管插管、意识障碍有关与长期卧床、营养不良有关水、电解质紊乱，肺性脑病，多脏器功能衰竭 5护理措施 1、病情监测予以监测患者生命体征及意识变化，观察痰液的颜色、性状及量，观察皮肤的温湿度、皮肤粘膜的完整性、有无发绀、有无水肿，详细记录液体出入量 01/密切观察呼吸机的使用状态，及时倾倒管道内冷凝水，补充湿化罐里蒸馏水，确保患者呼吸道内得到充分的湿化，且避免呛咳及逆行感染02/每日观察口腔内粘膜情况，并以碳酸氢钠行两次口腔护理，及时清理口腔内分泌物，保持口腔清洁，防止感染03/密切观察呼吸机使用情况，出现报警及时处理04/定时气囊放弃，缓解粘膜受压，避免缺血、坏死06/床旁备负压吸引装置，及时予以吸痰，吸痰时采取无菌操作，防止发生感染05/妥善连接和固定呼吸机管道，防止管道折叠、扭曲，正确调节呼吸机参数，使呼吸机维持正常使用状态，保证有效通气。2、机械通气的护理 妥善固定鼻饲管，明确标识，定时检查鼻饲管留置长度，如有脱出，及时发现及时处理。定时以石蜡油予以润滑，保持管道通畅，防止长期留置胃管致鼻咽喉粘膜损伤。注食、注药前先予以吸痰，并适当抬高床头，检查胃管是否在胃内，防止呛咳、反流引起的窒息。注药、注食后注入少量清水保持胃管内清洁，防止食物长时间滞留胃管内发生变质。注食时，保证食物温度适宜，每次量约200ml，以免引起患者不适、呕吐。3、鼻饲管置管的护理 遵医嘱隔日予以膀胱冲洗，每日消毒尿道口，预防泌尿系感染01密切观察患者尿液的量、颜色、气味、引流情况，确保引流管通畅02每周更换尿袋，防止发生逆行感染034、留置尿管的护理 0102每日予以鼻饲饮食，间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量5、营养的支持 6、皮肤的护理01020403每日于晨间护理时为患者整理床铺，保持床单位整洁、干燥、无碎屑，避免损伤皮肤降低患者的舒适度协助家属为病人擦洗身体，保持个人卫生定时协助患者翻身，降低压疮发生的风险，已发生压疮部位每日予以消毒伤口、换药并采取相应保护措施水肿部位减少侧压，翻身时小心搬动，避免擦伤致皮肤破损 呼吸消化内科住院伤病员压疮风险评估表Braden评分评价值：15-18=低危 13-14=中危 ≤12=高危评估得分：9分 （高危） *建立静脉通路，并保持通畅，及时、准时为患者输注药物，以达到理想治疗效果治疗效果。*妥善固定、保护留置针，防止针管脱出、反折、堵塞。*适当调节输液速度，缓慢滴注，避免增加心脏负荷。*输液过程中密切观察有无不 良反应及用药效果，如有异 常，及时告知医生，予以处理。7、静脉输液的护理 *密切监测体温变化，观察患者有无面部潮红、出汗等症状，及时告知医生，予以对症处理*遵医嘱予以冰枕、温水擦浴等物理降温或药物降温，并密切观察降温效果*及时为患者擦拭身体，更换汗湿衣被，避免潮湿引起受凉或皮肤刺激、受损*予以鼻饲高热量、高蛋白的 易消化饮食，满足机体需求量8、高热的护理 9、床旁备急救药品及急救设备，并使处于备用状态，以便随时配合医生采取急救，争取抢救时间10、每日为病房通风，保持空气清新、温湿度适宜9-10 6知识链接 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 是一种以气流受限为特征的肺部疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展。