内 科 病 例 讨 论XX省三甲人民医院部门：血液内科举办人：第一PPT
病史介绍01辅助检查02治疗护理03讨论总结04目录
病史介绍01
病史介绍患者，男，23岁因“反复发热、食欲下降3月”于2009年1月24日入院 反复高热，最高体温39.5℃，无时间规律，伴寒战，乏力、纳差、腹胀，厌油、消瘦，咽喉部不适外院抗感染、退热治疗后体温下降，仍反复发热精神、食欲差，大小便正常，体重下降10余斤门诊以“发热原因待查”收入院病 史乙肝病毒标志物“小三阳”史，无肝功能异常否认药物、食物过敏史07年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合07年输血一次既往史
辅助检查02
T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg贫血貌，皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班浅表淋巴结未扪及肿大，胸骨无压叩痛心肺无异常全腹无压痛反跳痛，肝肋下约2cm，脾大至盆腔，表面光整，质地中等，无压痛，腹水征（-）辅助检查体格检查
门诊检查资料HB 90g/LWBC 1.1×109/LPLT 83×109/L巨脾，脾脏局限性回声减低；肝脏增大； 腹腔未见积液双肺未见明显实质性病变，心膈正常（X线图）骨髓增生极度活跃，红系29%，粒系57.5％，巨核细胞36个/片，成熟障碍。造血组织增生极度活跃(病理切片)辅助检查血常规胸片腹部彩超骨髓病理骨髓细胞学
时间HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3066760.472.915.61-3163680.93750.3入院后检查—血项
电解质肝功能肾功能凝血功能K+ 3.76Na + 140.2Cl－ 100.7Ca2＋1.8↓ ALT 9 AST 17 GGT 54 AKP 156 ↑总蛋白 68.5白蛋白 32.3 ↓球蛋白 36.2 ↑总胆红素 13.0结合胆红素 10.1 ↑总胆汁酸 7.1BUN 2.57Cr 86.0UA 405.6血氨 28.68PT 10.9APTT 27.1TT 12.5Fg 7.0 ↑D-Dimer 0.2入院后检查—生化
乙肝标志其它传染病免疫学肝纤三项HbsAg +HbeAb +其余 -HIV-Ab -HCV-Ab -Anti-TP -ENA多肽 -Ds-DNA -血清层粘连蛋白 148.68ng/ml↑Ⅲ型胶原蛋白 280.35 ng/ml↑ 透明质酸酶 121.7 ng/ml↑2009-2-3 眼科会诊：双角膜透明，未见K-F环入院后检查
入院后检查—影像上腹部CT脾巨大，前部实质内见扇形低密度灶， 境界清楚。肝、胆、胰、腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。（CT图片）意见：脾大并梗死首先考虑食管吞钡食管、胃底静脉曲张（中度）（图片）胸片双肺未见明显实质性病变，心膈正常心电图窦性心律，正常心电图（图）
治疗护理03
抗 感 染：头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦、拜复乐 支持治疗：红细胞、血浆 升白细胞：G-CSF —— 治疗2周仍反复发热，体温波动于36℃～38℃，有时达39℃ 2009－2－6血象： HB128g/L，RBC 4.48×1012/L WBC5.1×109/L，L7.8％↓，M3.5％，N87.1％↑ PLT 36×109/L↓治疗护理入院后治疗治疗2周后体温、血象
电解质肝功能肾功能K+ 4.03Na+ 138.3CL－ 99.9Ca2+ 2.10ALT 15 总蛋白 69.4AST 31 白蛋白 34.5GGT 52 球蛋白 34.9AKP 151 总胆红素 16.2 结合胆红素 10.1 总胆汁酸 1.5BUN 3.01Cr 81.8UA 484.2血氨 10.71 CRP 32.041、患者的诊断与鉴别诊断如何考虑？2、下一步的诊疗措施是什么？治疗二周后生化讨 论 问 题
2009－2－6全麻下行脾切除+胃底周围曲张血管缝扎术。术后体温迅速下降， (第二天体温37.4℃，随后均在36℃～37℃之间)后续治疗全院会诊决定手术治疗 脾病检，明确诊断提升血细胞处理胃底曲张血管
脾脏体积30*25*9cm，重4350g。红髓区明显扩大，淤血伴明显髓外造血及梗死，以及明显红细胞吞噬现象。部分区域见一些淋巴样细胞成分分布。脾门淋巴结一枚反应性增生。脾脏病理电 解 质：K+3.66，Na＋143.1，CL－ 104.6， Ca2＋ 2.23 肝 功 能：ALT 38，AST76, GGT 238，AKP261 总蛋白75.3，白蛋白36.9，球蛋白38.4 总胆红素17.2，结合胆红素10.7 ，总胆汁酸3.4葡 萄 糖：4.48 肾 功 能：BUN 4.33，Cr 77.9，UA 322.5 ，血氨20.63 CRP23.53病理检查术后生化
时 间HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3163680.93750.32-06128365.17.887.12-151235322.8※37.827.32-191176581.9△49.48.1注：※ M 16.6％、E 15.9％；△ M 16.4％，E 21.7％， 入院后检查—血象
讨 论 问 题 脾切除后嗜酸性粒细胞增多原因？目前诊断如何考虑？
2009－2－23 四川大学华西医院病理诊断：（脾脏）非霍奇金淋巴瘤，系肝脾T细胞淋巴瘤，侵袭性 免疫表型检测：CD3 (＋)，CD7 (＋)，CD56(部分＋)，CD4 (－)，CD8 (－)， CD20 (－)，granzymeB(－)、 TIA-1(＋)，EBER-ISH(－) PCR检测：检出TCR 基因克隆性重排 术后患者体温逐渐正常，体重
325-内科病例讨论.pptx