2038病例演讲比赛PPTARB+HCTZ
CONTENTS目录PART ONE病史资料PART TWO辅助资料PART THREE关于治疗PART FOUR药物的选择
PART ONE病史资料1
ONE病史资料茅××男性,70岁因“反复胸闷、气促、胸痛6年,再发胸闷3天”入院既往史:否认“糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史。个人史/婚育史/家族史均无殊。患者
ONE病史资料患者6年前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛,胸痛持续约数分钟,含服硝酸酯类药物能缓解,当时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能不全,劳力性心绞痛”,给予抗心衰、抗血小板聚集、调脂、利尿等治疗后好转。123于2011年4月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架1枚(具体位置不详),于2011年6月份在上海某医院因“左侧肾动脉狭窄”植入支架1枚,术后一直口服“阿司匹林肠溶片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他汀片20mg qd”等,胸闷、气促有好转,胸痛未再发。3天前患者胸闷再发,活动后加重,伴双下肢凹陷性浮肿,无胸痛,遂收住我科。
ONE病史资料0102颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张,气管居中。两肺呼吸音粗,两肺底闻及少许细湿啰音。体检:BP :170/95mmHg(入院),P:100次/分,R:22次/分,T:36.5℃,急性病容,未见紫绀,巩膜无黄染。心率100次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及,肝颈静脉反流征(-),移动性浊音(-),双下肢轻度凹陷性浮肿。0304
PART TWO辅助资料2
TWO辅助资料血生化尿常规AB甘油三酯1.5mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.85mmol/L,总蛋白52.6g/l,白蛋白32.4g/l, 肌酐161umol/L,尿素氮9.32mmol/L, eGFR:36.9 ml/min比重1.012,尿蛋白1+,尿隐血1+。24h尿蛋白定量(mg/24h):680。血常规:血红蛋白120g/L,红细胞4.0*1012/LproBNP:7076pg/ml。肌钙蛋白:阴性。大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。
TWO辅助资料泌尿系B超左肾10.1×4.2cm,右肾9.7×4.0cm,双肾形态大小正常,包膜光整,皮髓质回声欠清,结合临床考虑慢性肾病表现。心电图窦性心律,左心室肥大。肾动脉超声双肾动脉内径正常,左肾动脉阻力指数偏高。心脏彩超左室整体收缩舒张功能下降,轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。
TWO诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性缺血性肾病冠脉支架植入术后 心功能III级肾动脉支架植入术后 慢性肾功能不全(CKD-3期)肾性高血压
PART THREE关于治疗3
THREE病情特点抗血小板聚集:阿司匹林肠溶片 0.1g qd,氯吡格雷片75mg qd;调脂稳定斑块:阿托伐他汀片20mg qn;扩张冠脉:单硝酸异山梨酯缓释片60mg qd;强心:地高辛片0.125mg qd排毒:大黄碳酸氢钠片 3# tid加用降压药物血肌酐、BUN升高冠心病,心功能不全血压高
PART FOUR药物的选择4
FOUR药物的选择K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南2007ESC/ESH高血压指南JNC7对策严格控制血压目标血压:≤130/80 mmHg如果蛋白尿≥1g/天:目标血压则更低保护肾脏,延缓肾病进展降低心血管疾病危险JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.
FOURCKD患者高血压治疗策略010203CKD患者药物治疗并发症较普通人群高,应加强监测除血压外,还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效GFR↓患者应加强监测并进行评估
FOUR CKD患者降压药物的选择选择010203推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物,如ACEI和ARB类因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能,并减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用
FOUR AII 在器官损害中的作用血管肥大内皮功能紊乱高血压肾小球滤过率(GFR)蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化肾衰动脉粥样硬化*血管收缩卒中左心室肥大(LVH)纤维化重塑凋亡心衰、心梗(MI)01020304AII AT1死亡
FOURACEI/ARB有效延缓肾脏病进展0102030405进展可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程,减少细胞外基质的沉积,改善预后在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量严密监测血压、肾功能和血钾的原则
FOUR包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果HOPEN=9, 297ALLHATN=33, 357VALUEN=15, 245ASCOTN= 19,342年龄 (years)66676763冠心病 (%)80254517糖尿病 (%)39363322收缩压的差异动态血压10 mmHg 办公室血压3 mmHg3 –5 mmHg2-4 mmHg2.9 mmHgBP 优势RAS抑制剂组非RAS抑制剂组非RAS抑制剂组RAS抑制剂组CV死亡减少22%无显著性差异无显著性差异24%当含有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时,CV死亡明显减少;反之没有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时,CV死亡并没有减少
FOURASCOT: 血压优势在RAS抑制剂组 RAS抑制剂组显著减少心血管事件N=19,257.*1° endpoint: nonfatal MI and fatal CHD.CHD, coronary heart disease; MI, myocardial infarction; nonsignificant.Presented March 8, 2005 at the American College of Cardiology Annual Scientific Session, Orlando, Florida.1
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