ARB+HCTZ病例演讲比赛某某人民医院 心内科 11知Case Report
目录页DIRECTORY PAGE病史资料MEDICAL HISTORY辅助资料SECONDARY DATA关于治疗ABOUT THE TREATMENT药物的选择DRUG SELECTION
Part 01病史资料MEDICAL HISTORY
男性,70岁因“反复胸闷、气促、胸痛6年,再发胸闷3天”入院患者茅××病史资料MEDICAL HISTORY个人史/婚育史/家族史均无殊。病历史否认“糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史。既往史
病史资料MEDICAL HISTORY3天前患者胸闷再发,活动后加重,伴双下肢凹陷性浮肿,无胸痛,遂收住我科。患者6年前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛,胸痛持续约数分钟,含服硝酸酯类药物能缓解,当时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能不全,劳力性心绞痛”,给予抗心衰、抗血小板聚集、调脂、利尿等治疗后好转。于2011年4月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架1枚(具体位置不详),于2011年6月份在上海某医院因“左侧肾动脉狭窄”植入支架1枚,术后一直口服“阿司匹林肠溶片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他汀片20mg qd”等,胸闷、气促有好转,胸痛未再发。
病史资料MEDICAL HISTORY体检:BP :170/95mmHg(入院),P:100次/分,R:22次/分,T:36.5℃,急性病容,未见紫绀,巩膜无黄染。颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张,气管居中。两肺呼吸音粗,两肺底闻及少许细湿啰音。心率100次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及,肝颈静脉反流征(-),移动性浊音(-),双下肢轻度凹陷性浮肿。01020304
Part 02辅助资料SECONDARY DATA
辅助资料SECONDARY DATA甘油三酯1.5mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.85mmol/L,总蛋白52.6g/l,白蛋白32.4g/l, 肌酐161umol/L,尿素氮9.32mmol/L, eGFR:36.9 ml/min血生化比重1.012,尿蛋白1+,尿隐血1+。24h尿蛋白定量(mg/24h):680。血常规:血红蛋白120g/L,红细胞4.0*1012/LproBNP:7076pg/ml。肌钙蛋白:阴性。大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。尿常规
辅助资料SECONDARY DATA泌尿系B超左肾10.1×4.2cm,右肾9.7×4.0cm,双肾形态大小正常,包膜光整,皮髓质回声欠清,结合临床考虑慢性肾病表现。肾动脉超声双肾动脉内径正常,左肾动脉阻力指数偏高。心电图窦性心律,左心室肥大。心脏彩超左室整体收缩舒张功能下降,轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。30%40%80%90%
冠脉支架植入术后 心功能III级冠状动脉粥样硬化性心脏病肾动脉支架植入术后 慢性肾功能不全(CKD-3期)肾性高血压 慢性缺血性肾病诊断DIAGNOSE
Part 03关于治疗ABOUT THE TREATMENT
病情特点PATIENTS CONDITION血肌酐、BUN升高排毒:大黄碳酸氢钠片 3# tid冠心病,心功能不全抗血小板聚集:阿司匹林肠溶片 0.1g qd,氯吡格雷片75mg qd;调脂稳定斑块:阿托伐他汀片20mg qn;扩张冠脉:单硝酸异山梨酯缓释片60mg qd;强心:地高辛片0.125mg qd血压高加用降压药物
Part 04药物的选择DRUG SELECTION
药物的选择DRUG SELECTIONJNC72007ESC/ESH高血压指南严格控制血压目标血压:≤130/80 mmHg如果蛋白尿≥1g/天:目标血压则更低保护肾脏,延缓肾病进展降低心血管疾病危险K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南 对策 JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.
CKD患者高血压治疗策略010203CKD患者药物治疗并发症较普通人群高,应加强监测除血压外,还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效GFR↓患者应加强监测并进行评估
CKD患者降压药物的选择推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物,如ACEI和ARB类因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能,并减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见
AII 在器官损害中的作用肾衰高血压心衰、心梗(MI)动脉粥样硬化*血管收缩血管肥大内皮功能紊乱左心室肥大(LVH)纤维化重塑凋亡肾小球滤过率(GFR)蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化卒中AII AT1死亡
ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量严密监测血压、肾功能和血钾的原则能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程,减少细胞外基质的沉积,改善预后可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用0201030405
包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果HOPEN=9, 297ALLHATN=33, 357VALUEN=15, 245ASCOTN= 19,342年龄 (years)66676763冠心病 (%)80254517糖尿病 (%)39363322收缩压的差异动态血压10 mmHg 办公室血压3 mmHg3 –5 mmHg2-4 mmHg2.9 mmHgBP 优势RAS抑制剂组非RAS抑制剂组非RAS抑制剂组RAS抑制剂组CV死亡减少22%无显著性差异无显著性差异24%当含有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时,CV死亡明显减少;反之没有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时,CV死亡并没有减少
ASCOT: 血压优势在RAS抑制剂组 RAS抑制剂组显著减少心血管事件N=19,257.*1° endpo
病例演讲比赛2.pptx