个案护理病例以甲状腺乳头状癌为例讲解汇报人：angles个案护理病例写书教程讲解
个案护理病例如何书写——目录Contents临床资料1个案护理2体会/讨论3病理生理图4药物一览表5
01临床资料Part1.1 一般资料1.2 治疗方法1.3 治疗效果
前 言经由个案管理师负责协调与整合各专业人员的意见，在合理的住院天数内提供符合个案需求的整体性、连续性的照护服务，是重视目标导向和结果导向，希望降低成本及缩短住院天数以达到成本效益与品质兼顾的照护系统。计划健康评估照护协调监测等个案管理管理性照护的一种方法以个案为中心
临床资料1.1 一般资料患者，女，58岁，已婚，农民，主因发现左侧颈部肿物1个月，如红枣大小，无声音嘶哑、呛水等症状，于2013年11月12日10：26入院。查体左侧颈部锁骨上，胸锁乳突肌内侧可触及无痛性肿物约2.0× 2.0×1.5cm大小，实性，边界清，表面光滑，固定，活动度差，不随吞咽运动上下活动。血管区听诊未问及杂音。心肺检查阴性。彩超检查甲状腺左叶不均质回声，颈根部低回声包块；胸部增强CT左肺上叶舌段异常扩张，肝内多发低密度囊肿，甲状腺左叶钙化。既往高血压病史1年，收缩压最高160mmHg，为口服降压药物。左侧甲状腺肿物，左侧颈部肿物，高血压病，左肺上叶舌段支气管扩张。诊断
临床资料1.2 治疗方法患者于2013年11月14日全麻下行手术治疗，探查显示：左侧甲状腺可触及一大小约1.5× 1.0× 0.5cm质硬肿物，右侧甲状腺末及明确肿物，左锁骨上窝、气管前可触及数枚肿大淋巴结呈团状融合，固定，侵及胸锁乳突肌前缘，并包绕颈外静脉、颈内静脉及颈动脉鞘。开始钝性分离左侧甲状腺与左侧胸锁乳突肌之间组织，充分暴漏左侧甲状腺，钳夹、切断、结扎甲状腺上、下动、静脉，甲状腺中静脉，沿肿物四周钳夹结扎甲状腺组织，将左侧甲状腺全部切除。送病理结果显示：左侧甲状腺乳头状癌伴颈部转移。术中随行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫术，保留左侧甲状腺区、左侧胸锁乳突肌外侧引流管各一根。术后给予抗炎、抑酸、活血化瘀、保护心肌、静脉高营养、对症支持治疗。
临床资料1.3 治疗效果术后第1天出现声音嘶哑、恶心、双手抽搐，给予对症治疗后症状消失；术后第9天行切口间断拆线，颈部切口皮缘对合良好；术后第19天拔出颈部引流管，敷料包扎后出院。
02个案护理Part2.1 护理评估2.2 护理诊断与目标2.3 护理措施2.4 护理评价
个案护理2.1 护理评估2.11 术前评估（1）健康史和相关因素患者中年女性，农民，无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾疗无过敏史、手术史，无甲状腺疾病相关家族史；（2）身体评估局部有肿块形成，不随乔咽运动活动；肿块生长速度较快，锁骨上可触及团块状、融合肿大的淋巴结。无声音嘶哑、呼吸吞咽困难，无肺骨转移症状体征，无腹泻、心肌、低血钙等表现。基础代谢率=23%，存在轻度甲亢。（3）心理社会状态该病人无意中发现颈部肿块，病史短（1个月）且突然，较担心；“病不好”，表现出焦虑、不安；患者及家属对甲状腺类疾病、手术、预后与康复没有认识，对治疗依从性较好；患者为XXX市人，医疗费用支付形式为现金支付；患者能适应病人角色与护士配合良好，无不遵医行为；
个案护理2.1 护理评估2.12 术后评估（1）一般情况患者在全麻下行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫术术中顺利，出血约100ml；术后给予一级护理、心电监护、加压氧气吸入，生命征稳定，切口敷料干燥，引流管畅。（2）呼吸与发音患者呼吸平稳、规律，频率16-23；术后第1日，患者出现声音低哑，双肺呼吸音稍粗。（3）并发症双手抽搐：患者于术后第1日出现面部、唇、手足部针刺、麻木感，双手阵发性抽搐，每天多次发作，每次持续约10-20分钟，与甲状旁腺受损、血供不足导致血钙下降、神经肌肉应激性增高有关；声音低哑：患者于术后返病房说话时发现发音低哑，可能与术中钳夹、牵拉过度有关。
个案护理2.2 护理诊断与目标序号诊断原因目标1焦虑与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关；病人情绪稳定，焦虑程度减轻；2清理呼吸道无效与咽喉部气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关；病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅3潜在并发症甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和室息、喉上和（或）喉返神经损伤。病人不发生甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和室息、喉上和（或）喉返神经损伤。4知识缺乏缺乏甲状腺、高血压的疾病预防、保健、治疗、康复的相关知识。患者及家属了解必要的疾病相关知识。5其他自我型态紊乱、睡眠型态紊乱等。
个案护理2.3 护理措施有效缓解焦虑1术前热情招待患者，介绍住院环境，说明手术手术必要性及术前准备的意义；多沟通，及时解答患者提出的疑问或困惑了解患者的感受、认识及对拟治疗方案的感受指导患者进行术前体位锻炼（肩部垫枕、头低颈过伸）多指导，病人头颈处于舒适体位，在改变卧位、起身或咳嗽时可用手固定颈部，减少震动、保持舒适；术后使用止疼泵镇痛，利于休息、缓解焦虑。术后病人情绪平稳，能安静休息。病人及
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