护理查房Nursing roundsLOGO护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要举措
目录table of Contents基本信息病情摘要及辅助检查诊断护理问题护理措施知识链接讨论
基本信息一Basic information
基本信息床号：姓名：性别：
病情摘要及辅助检查Summary and auxiliary examinations二
病情摘要及辅助检查2月14日查体温38.7℃，查血象较前升高，即改用泰能针（1/6h）2月18日查体温38.0℃,肌钙蛋白明显升高，抗感染不佳，痰培养及药敏提示溶血性葡萄球菌，即停用泰能针，改用敏感抗生素（克林霉素）加强抗感染治疗。患者肝肾功能明显异常、血浆蛋白较低，全身情况差，嘱患者加强营养，家属拒绝使用白蛋白2月19日复查血气分析提示二氧化碳较前明显下降2型呼吸衰竭缓解，今停用呼吸兴奋剂2月20日患者肾功能进一步恶化，今停用去甲万古霉素2月21日患者颜面部及四肢水肿，考虑低蛋白血症2月22日患者生命体征平稳，神志好转，尝试脱机数分钟，血氧持续下降至30%，心率降至50次/分，连接呼吸机后血氧升至99%2月24日复查血象较前好转，血钾偏低，予以补钾利尿
病情摘要患者近日神志清楚、呼之能应，无发 热，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，球结膜水肿，颜面部及四肢水肿，经查为低蛋白血症，继续予以呼吸机辅助呼吸、营养支持、抗感染等治疗，并加强护理现状：
诊断diagnose三
诊断①慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2型呼吸衰竭 ③陈旧性肺结核并左肺不张 ②慢性肺源性心脏病 心功能4级 ④肺部感染
护理问题四Nursing problems
护理问题1.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠有关2.气体交换受损：与呼吸衰竭有关 3.体温过高：与感染有关4.有感染的危险：与使用呼吸机有关
护理问题5.营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关6.生活自理能力缺陷：与气管插管、意 识障碍有关7.皮肤完整性受损：与长期卧床、 营养不良有关8.潜在并发症：水、电解质紊乱，肺性 脑病，多脏器功能衰竭
护理措施Nursing measures五
护理措施予以监测患者生命体征及意识变化，观察痰液的颜色、性状及量，观察皮肤的温湿度、皮肤粘膜的完整性、有无发绀、有无水肿，详细记录液体出入量。1.病情监测
护理措施*妥善连接和固定呼吸机管道，防止管道折叠、扭曲，正确调节呼吸机参数，使呼吸机维持正常使用状态，保证有效通气。*床旁备负压吸引装置，及时予以吸痰，吸痰时采取无菌操作，防止发生感染2、机械通气的护理
护理措施*密切观察呼吸机的使用状态，及时倾倒管道内冷凝水，补充湿化罐里蒸馏水，确保患者呼吸道内得到充分的湿化，且避免呛咳及逆行感染*每日观察口腔内粘膜情况，并以碳酸氢钠行两次口腔护理，及时清理口腔内分泌物，保持 口腔清洁，防止感染*密切观察呼吸机使用情 况，出现报警及时处理*定时气囊放弃，缓解粘膜 受压，避免缺血、坏死2、机械通气的护理
护理措施*妥善固定鼻饲管，明确标识，定时检查鼻饲管留置长度，如有脱出，及时发现及时处理。*定时以石蜡油予以润滑，保持管道通畅，防止长期留置胃管致鼻咽喉粘膜损伤。*注食、注药前先予以吸痰，并适当抬高床头，检查胃管是否在胃内，防止呛咳、反流引起的窒息。3、鼻饲管置管的护理：
护理措施*注药、注食后注入少量清水保持胃管内清洁，防止食物长时间滞留胃管内发生变质*注食时，保证食物温度适宜，每次量约200ml，以免引起患者不适、呕吐3、鼻饲管置管的护理：
护理措施*遵医嘱隔日予以膀胱冲洗，每日消毒尿道口，预防泌尿系感染*密切观察患者尿液的量、颜色、气味、引流情况，确保引流管通畅*每周更换尿袋，防止发生逆行感染4、留置尿管的护理
护理措施*每日予以鼻饲饮食，间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物*静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量5、营养支持
护理措施*每日予以鼻饲饮食，间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物*静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量5、营养支持
护理措施*每日于晨间护理时为患者整理床铺，保持床单位整洁、干燥、无碎屑，避免损伤皮肤降低患者的舒适度*协助家属为病人擦洗身体，保持个人卫生6、皮肤护理
护理措施*定时协助患者翻身，降低压疮发生的风险，已发生压疮部位每日予以消毒伤口、换药，并采取相应保护措施*水肿部位减少侧压，翻身时小心搬动，避免擦伤致皮肤破损6、皮肤护理
护理措施呼吸消化内科住院伤病员压疮风险评估表Braden评分评价值：15-18=低危 13-14=中危 ≤12=高危评估得分：9分 （高危）
护理措施*建立静脉通路，并保持通畅，及时、准时为患者输注药物，以达到理想治疗效果治疗效果*妥善固定、保护留置针，防止针管脱出、反折、堵塞*适当调节输液速度，缓慢滴注，避免增加心脏负荷*输液过程中密切观察有无不良反应及用药效果，如有异常，及时告知医生，予以处理7、静脉输液的护理
护理措施*密切监测体温变化，观察患者有无面部潮红、出汗等
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