腹腔穿刺术教学
病 例患者：张某，男性，42岁。主诉：乏力、腹胀伴少尿3月余，加重3天。现病史： 患者自述3月前无明显诱因出现乏力、纳差、腹胀，伴尿量减少，无腹痛、呕吐、黑便。3天前患者感症状加重，以“腹胀待查”收入我院。患者自发病以来食欲减退，睡眠欠佳，尿色黄，大便可，体重无明显变化。
既往史：慢性乙肝病史10年。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。慢性病容，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤及巩膜轻度黄染，肝掌（+），颈部可见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，心脏查体未见特殊，腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+），双下肢无水肿。
实验室检查： 血常规：HB 126g/L，RBC 4.2*10^12/L，WBC 7.5*10^9/L，PLT 205*10^9/L。 肝功能：ALT48U/L（5-40U/L），AST44 U/L(8-40U/L)，A25g/L(35-55g/L)，G35g/L(20-32g/L)。 乙肝两对半：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc（+）。 凝血功能：PT12s(11-13s)，APTT35s(30-45s)。
腹部CT检查CT示：1、肝硬化；2、腹腔积液。
胃镜检查胃镜示：食管下段静脉曲张。
请为该患者做出初步诊断，并选择合适的操作。初步诊断：1、乙肝肝硬化 2、门脉高压症伴腹水 操作：腹腔穿刺抽液
腹腔穿刺术
评估患者告知并发症，签署同意书备物、核对操作前准备摆体位、定位消毒麻醉穿刺及抽液穿刺后操作腹腔穿刺术操作规程
评估患者---适应症协助诊断：以明确腹腔积液的性质缓解症状：大量腹水引起严重腹胀、胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时。协助治疗：腹腔内注入药物进行诊断或治疗性腹腔灌洗等。02030401
评估患者----禁忌症躁动、不能合作者；穿刺处皮肤有疤痕或皮肤感染者；电解质严重紊乱未纠正时，如低钾血症；结核性腹膜炎广泛粘连，形成包块；包虫病；巨大卵巢囊肿者；有明显出血倾向；妊娠中后期；010203040506肠梗阻肠管扩张显著者；07有肝性脑病先兆者；08
操作方案沟通01与患者和家属沟通：将行何种操作签署穿刺同意书03告知可能的并发症麻醉意外、感染、休克、肠壁血管损伤引起出血、手术不成功等02评估患者——沟通与告知
物品的准备 一次性腹穿包：腹穿针2根、5ml注射器、50ml注射器、试管、孔巾、无菌手套、无菌纱布。
物品的准备 其他物品：碘伏、棉签、2%利多卡因、胶布、无菌纱布、皮尺、砂轮、污物桶。
操作前准备1、再次核对、介绍操作内容2、嘱患者于操作前排空膀胱3、协助患者摆体位，测腹围、叩诊移动性浊音。
穿刺点的选择选择穿刺点并标记： ①脐与左侧髂前上棘连线中、外1/3交点。 ②脐与耻骨联合连线中点上方1cm处，再偏左或偏右1.5cm处。为什么？ FORWARD
穿刺点示意图 此处不易损伤腹壁动脉，肠管较游离不易损伤此处无重要器官且易愈合。
消毒、铺巾开启麻药：再次核对麻药后开启。消毒、铺巾、检查包内物品： 消毒：消毒3次，以穿刺点为圆心，第一次消毒范围直径大于15cm，后两次范围略小于上一次。 铺巾：打开腹穿包，戴手套，铺巾。 检查包内物品：检查包内物品是否齐备，腹穿针的通畅性及密闭性。
麻醉局部麻醉（再次核对）： 皮丘垂直进针回抽无血逐层麻醉有突破感回抽见腹水拔针按压止血
穿刺抽液穿刺、抽液（抽液过程匀速缓慢）： ①进针方法：（“Z”字形） ②抽液（匀速缓慢，同时注意观察患者反应）： 先垂直再斜行再垂直肝硬化患者每放腹水1000ml补充6-8g白蛋白，也可以大量放液
穿刺后操作 ①穿刺点敷料覆盖及固定。 ②再次为患者测量腹围及生命体征。 ③嘱咐患者静卧休息2小时，3天内保持穿刺点干燥。 ④为患者整理好衣物，恢复舒适体位。 ⑤物品分类无害化处理。 ⑥脱手套，洗手、记录。
注意事项1、操作过程中严格遵循无菌原则。2、在操作前、中、后要注意对患者进行人文关怀。3、穿刺点的选择正确： ①脐与左侧髂前上棘连线中、外1/3交点，因为此处不易损伤腹壁动脉，而且肠管较易游离，不易损伤。 ②脐与耻骨联合中点上方1cm处，再偏左或偏右1.5cm处，因为此处无重要器官，且易愈合。4、进穿刺针方法正确（“Z”字形）：目的是防止大量腹水患者腹压过高，腹水从穿刺点处向外渗出。 BACK
注意事项5、在穿刺过程中要密切观察患者，如
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