主讲人：XXX时间：2020.10.13患者的护理查房脑卒中
病情介绍护理评估主要存在的问题护理目标下一步计划目前给予的护理措施护理评价目 录Contents
病情介绍患者何上任，男，58岁，家属代述患者于2019-06-22在无明显诱因下出现昏迷，寒颤，急送往道县人民医院，急查头部CT提示：颅内出血。入院完善对症检查，全麻下急行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术，术后予营养神经，康复治疗等对症处理（具体不详），2019-07-08转郴州市第一人民医院。术后16天苏醒。醒后右侧肢体感觉运动障碍，认知、记忆、言语障碍，曾行康复干预但效果不佳。于2019-07-25在全麻下行颅骨修补术，术后予以活血、营养神经、功能锻炼等康复治疗（具体不详），病情稳定。为求进一步康复治疗，于2019年8月23日16：10分 由平车推送入我院
病情介绍入院诊断: (一)、脑出血术后康复期1.认知功能障碍2.言语功能障碍 3.记忆障碍4.右侧肢体功能障碍 (二)、高血压病2级（极高危）
病情介绍入院时测生命体征平稳，大便有感觉，小便使用外集尿袋，能示意家属辅助完成，ADL完全依赖，现患者言语功能障碍，记忆力减退，智力下降，右侧肢体感觉运动障碍，医嘱予以一级护理，陪护，半流质饮食，测血压每天一次既往史: 此次发病血压220/110mmHg，发病以前不详。20年前车祸致左胫腓骨粉碎性骨折，行切开复位内固定（具体不详）
护理评估一般情况： 文化程度：初中 职业:工人 民族：汉 婚姻状况：已婚 饮食：正常 睡眠：正常 大便：便秘 小便：外置集尿袋 自理能力：完全依赖 既往史: 高血压 生命体征：正常
护理评估专科评估： PT评定结果 : Brunnstorm分期：右侧肢体软瘫期，肌张力低下，无明显肌肉收缩。上下肢Brunnstorm分期1期 MMT：右侧肢体肌力0级 ROM：关节被动活动无明显受限 感觉：痛觉：右肩活动有疼痛，肩以下无明显痛觉；右下肢大腿前侧痛觉存在，右下肢其它区域无明显痛觉。轻触觉及本体感觉因言语认知障碍无法检查 平衡：端坐位平衡1级，站立平衡0级 步态：使用轮椅，轮椅操作及转移完全依赖 疼痛：右肩活动疼痛 上下楼梯完全依赖 上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服，处理财务完全依赖
护理评估专科评估：OT评定结果 :患者进餐需家属中度帮助梳洗项洗脸、洗头、刮胡子等均完全依赖家属洗澡为床上擦浴，完全依赖家属完成穿上衣、穿裤子、如厕均完全依赖家属大便有感觉，可示意叫，处理过程需家属大量帮助小便有感觉，尿袋辅助，处理过程需家属大量帮助床-轮椅转移需在家属言语诱导及小量帮助进出厕所、进出浴室均依赖家属，仅可主动配合步行由轮椅代步，需一位家属帮助推轮椅理解项在绝大多数情况下，患者可理解，复杂、抽象内容的理解只有轻度困难
护理评估专科评估：ST评定结果 :认知知觉功能评估(MMSE):患者精神状态差，查体不配合，不能正确的说出自己的名字、年龄、受伤时间、家庭住址、学历、工作等问题。患者对治疗存在抗拒，无法配合完成评估。患者眼神变窄，注意力差，积极性差记忆力评估:无法配合完成评估
主要存在的问题1、焦躁心理2、知识缺乏3、便秘4、右侧肩关节疼痛5、右侧肢体感觉运动障碍6、认知功能障碍7、言语功能障碍8、日常生活活动能力障碍9、潜在并发症（继发性癫痫、肩手综合征）
护理目标1、促进右侧肢体肌肉收缩及提高肌力，维持现有肌围度，预防进一步萎缩2、鼓励患者左侧肢体积极参与力所能及日常生活活动（进食、喝水、洗脸、驱动轮椅等）3、减少患者对陪护的依赖，提高ADL能力4、患者最大限度的保持沟通能力5、患者保持良好的心理状态6、患者及家属掌握有关康复知识及相关康复训练7、家属较为熟练的掌握癫痫发作时的急救知识近期目标：
护理目标提高综合体能，提高生活质量，更好的回归家庭及社会远期目标：
护理措施1、心理护理2、入院宣教（环境、制度、相关知识讲解等）3、疼痛的护理4、便秘的护理5、良肢位摆放指导6、病房康复延伸训练7、皮肤护理8、饮食指导9、安全防护10、并发症的预防
护理措施及时了解患者心理状况，多与其交谈，在情感上给予支持和同情，行动上设法为其改变困难处境，增强患者康复信心，以此平衡患者的心态。向患者及家属讲解脑出血后遗症相关疾病康复知识，介绍康复治疗措施，明确康复意义和目标，指导自我功能锻炼的方法。 1、心理护理2、入院宣教（环境、制度、疾病相关知识等）
护理措施采用局部理疗、局部贴止痛膏药、按摩等方法 转移注意力，如听音乐、看电视等患者大便便秘，需要开塞露辅助，指导其每日早餐后半小时取左侧卧位，并按摩腹部，促进大便排出，勿用力大便，以防再次脑出血。饮食成分中，注意纤维素、维生素和水分的补充，以减少便秘的可能性3、疼痛的护理4、便秘的护理
护理措施头部垫枕，但不宜过高，面部朝向患侧。患侧肩胛下方垫一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘关节伸直，腕关节背伸、手指伸直并分开，整个上肢放在枕头上。患侧臀部下方垫一个枕头，使患侧骨盆向前
199-脑卒中患者的护理查房.pptx