烧伤患者护理查房主讲人:XXX
病例简介护理原则0203目 录content相关知识01健康宣教04
相关知识1
烧伤 是指由热力所引起的组织损伤统称烧伤,如:火焰、热液、热蒸气、热金属等。由电、化学物质所致的损伤,也属烧伤范畴。相关知识
烧伤面积的估算 按体表面积划分为11个9%的等分,另加1%,构成100%的体表面积,即:头颈部=1*9%;躯干=3*9%;两上肢=2*9%;双下肢=5*9%+1%,共为11*9%+1%。 不论性别、年龄,病人并指的掌面约占体表面积1%,如医者的手掌大小与病人相近,可用医者手掌估算,此法可辅助九分法,测算小面积烧伤也较便捷。 伤情判断
2. 烧伤深度的识别 采用三度四分法,即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°。Ⅰ°、浅Ⅱ°烧伤一般称浅度烧伤;深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤则属深度烧伤。 Ⅰ°烧伤:仅伤及表皮浅层,生发层健在,再生能力强。表面红斑状、干燥,烧灼感,3至7天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。 伤情判断
浅Ⅱ°烧伤:伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显,大小不一的水疱形成,内含淡黄色澄清液体,水疱皮如剥脱,创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件(汗腺、毛囊)的上皮增生,如不感染,1至2周内愈合,一般不留瘢痕,多数有色素沉着。 深Ⅱ°烧伤:伤及皮肤的真皮层,介于浅Ⅱ°和Ⅲ°之间,深浅不尽一致,也可有水疱,但去疱皮后,创面微湿,红白相间,痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件,可赖其上皮增殖形成上皮小岛,如不感染,可融合修复,需时3至4周。但常有瘢痕增生。 伤情判断
Ⅲ°烧伤:是全皮层烧伤至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱,呈蜡白或焦黄色甚至炭化,痛觉消失,局部温度低,皮层凝固性坏死后形成焦痂,触之如皮革,痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁,无上皮再生的来源,必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积Ⅲ°烧伤,才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。 伤情判断
3. 烧伤严重性分度 为了对烧伤严重程度有一基本估计,作为设计治疗方案的参考,我国常用下列分度法: 轻度烧伤:Ⅱ°烧伤面积9%以下。 中度烧伤:Ⅱ°烧伤面积10%至29%,或Ⅲ°烧伤面积不足10%。 重度烧伤:烧伤总面积30%至49%;或Ⅲ°烧伤面积10%至19%;或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比,但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 特重烧伤:烧伤总面积50%以上;或Ⅲ°烧伤20%以上;或已有严重并发症。伤情判断
1. 休克期 烧伤48小时至72小时内易发生休克,此期称为休克期。体液渗出多自伤后2小时开始,6~8小时最快,36~48小时达高峰,然后逐渐吸收。烧伤面积愈大,体液丢失愈多,则休克出现愈早,且愈严重。临床分期
2. 感染期 大面积烧伤极易发生感染,主要表现为败血症(血培养阳性)或创面脓毒症(血培养阴性)。感染贯穿于整个病程中,且常有三个高峰。 早期 败血症凶险,出现在烧伤后3~7天内。有效地抗休克,可减少早期暴发型败血症。 中期 败血症多出现在伤后2~4周焦痂分离脱落后,为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮,可降低中期脓毒败血症的发生。 后期 败血症多出现在烧伤1个月后,与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况,早期植皮,常可避免。应警惕烧伤败血症的发生。临床分期
3. 修复期 烧伤后5~8天始至创面消灭,Ⅰ°~Ⅱ°烧伤能自行愈合,深广创面可因受感染而转化为Ⅲ°创面。Ⅲ°创面除早期切痂植皮,创面较大时必须待出现健康肉芽,才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。临床分期
一、轻度烧伤处理用冷水冲洗,或将烧伤部位泡在冷水里,直至不感到疼痛和灼热为止。不宜浸泡部位可用冷敷法,借以减轻疼痛,抑制伤势的发展。烧烫伤时穿着的衣服,要在冷水冲洗后用剪刀剪除。用清水冲洗后,搌干,局部涂各种烫伤膏(市售),无需包扎。不要把水疱挤破。当水疱过大时可用缝衣针(火灼烧几秒钟或用60度白酒、75%酒精消毒后)刺破水疱,慢慢放出疱液,但切忌剪除表皮。创面冲洗搌干后,涂上烫伤膏。可不用包扎或用干净布覆盖。急救原则
二、较严重的烧伤救护病人尽快安全脱离失火现场。用冷水冲洗或浸泡、冷却烧伤部位,以降低皮肤温度。可用水管冲或将干净的布单浸上冷水进行冷敷。清除呼吸道的异物,保持呼吸道通畅;呼吸道烧伤易发生窒息,要高度警惕。一旦发生窒息或呼吸停止,立即进行心肺复苏。妥善保护创面:用干净的纱布、被单、衣服覆盖在创面上,或包好后用衣夹固定。尽量不要弄破水疱,以保护表皮。尽快送往医院进一步治疗。急救原则
小面积浅表烧伤按外科原则,清创、保护创面,能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重,治疗原则是: 早期及时补液,维持呼吸道通畅,纠正低血容量休克。 深度烧伤组织是全身性感染的主要来源,应早期切除,自、异体皮移植覆盖。 及时纠正休克,控制感染时防治多内脏功能障碍的关键。 重视形态、功能的恢复。治疗原则
1、处理原则 保护创面、减轻损害和疼痛、防止感染。 2、处理方法 包扎疗法:采用敷料对烧伤创
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