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296-护理个案汇报.pptx

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护理个案汇报完整内容·下载即可使用·简约易驾驭主讲:angles稻壳 x angles CONTENTS目 录一般资料1诊疗经过2护理问题3护理措施4护理体会5 一般资料1第一部分护理个案汇报 一般资料姓名:angels性别:女年龄:XX岁主管医生:稻壳责任护士:稻壳诊断:脑出血破入脑室 高血压3级患者主因头痛伴言语不清,左侧肢体无力16小时入院。既往高血压病史约6年,最高达250-260/160-170mmHg,未规律诊治、监测及药物治疗。曾行宫腔迁颈手术。否认糖尿病、冠心病史;否认青光眼、消化道溃疡病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认外伤、输血史;否认药物及食物过敏史,否认家族性遗传病史。既往史 一般资料患者于入院前16小时夜间约9:45于家中休息时无明显诱因突发头痛,伴言语不清,左侧肢体无力,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无抽搐,无吞咽困难,无意识丧失,无发热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻等,立即于当地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室,中线稍左移,予以甘露醇降颅压等治疗,家属诉今晨复查头CT出血量未增加。现病史9月24日13:009月28日自发病以来,患者嗜睡,精神差,睡眠尚可,饮水呛咳,二便如常,体重如前。为求进一步诊治由急诊平车收入我科。患者病情加重转入我区,遵嘱给予重症监护护理常规,吸氧2L/min及心电监护。 一般资料T36.3℃ P120次/分 R25次/分Bp228/154mmHg发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜未见黄染和出血点,全身浅表淋巴结未触及。头颅五官未见畸形。甲状腺无肿大,气管居中。胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未及干湿哕音。心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形,双下肢无水肿。查体 一般资料嗜睡,言语不清,双侧瞳孔左:右-3:2.5mm,光反应(+),XВ向 侧凝视,未见明显眼震及复视左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏左侧肢体肌力1级,右侧肢体肌力V级,肌张力可,腱反射(++),双侧Babinski征(+),双侧肢体共济及浅感觉欠配合。神经内科查体 一般资料患者住院期间化验及检查心肌酶:CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT267.9pg/ml均高于正常值;凝血功能D-二聚体2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,AT-Ⅲ1137.7%,血气分析:PH值7.43,PC0236mmHg,P02196mmHg,lac0.8mmol/L.患者于28日住院期间遵嘱急查血,化验室回报危急值:高钙肌钙蛋白267.9pg/ml,D-二聚体2.32mg/L,白细胞计数29.39*10^9/L,通知医生遵嘱给予对症处理。 一般资料是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,占全部脑卒中的20%~30%,急性期病死率为30%~40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关,即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血(cerebral hemorrhage)脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病,早期死亡率很高,幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。 一般资料脑出血临床表现运动和语言障碍运动障碍以偏瘫为多见;言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。呕吐约一半的患者发生呕吐,可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。意识障碍表现为嗜睡或昏迷,程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血,大多会出现意识障碍。眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者;还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧(凝视麻痹)。头痛头晕头痛是脑出血的首发症状,常常位于出血一侧的头部;有颅内压力增高时,疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发,特别是在小脑和脑干出血时。 诊疗经过2第二部分护理个案汇报 诊疗计划继续脱水减轻脑水肿;1蛇毒血凝酶2IU Q12H静脉注射止血;2左卡尼汀2g Q12H静脉注射保护心脏;3氨溴索静点化痰等对症治疗;4因患者血压控制不理想,加用哌唑嗪控制血压;5给予尿毒清鼻饲保护肾功能。6 护理问题3第三部分护理个案汇报 护理问题肢体废用综合征与病人左侧肢体偏瘫,不能运动有关。沟通障碍与脑出血导致语言中枢受损有关。有感染的危险与脑出血引起的吸入性肺炎有关。有皮肤完整性受损的危险与病人左侧肢体瘫痪,长期卧床有关。潜在并发症肺感染、肺栓塞。 护理措施4第四部分护理个案汇报 护理措施肢体废用综合征Q2h进行翻身拍背。脑出血病情稳定后早期开始进行康复训练。压力扛栓泵Q6h进行抗栓治疗,促进血液循环。保持肢体功能位,预防肢体废用和挛缩。四肢肌力未有变化,未发生关节挛缩。评价:沟通障碍病情稳定后,早期开始进行言语康复训练。鼓励和引导患者发声说话。给予患者适当的心理支持,安抚患者情绪。患者仍不能进行语言沟通,需要进一步治疗。评价: 护理措施有感染的危险严格执行无菌操作,定期对相关管路接口进行消毒。深静脉穿刺部位定期进行换药。实时监测生命体征,尤其关注体温和血压的变化。激光照射伤口及穿刺点,促进伤口恢复。患者未发生感染。评价:维持皮肤完整性护理动作轻柔,敏捷,避免拖拽。协助翻身,骶尾部垫水枕,
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